• Основными проявлениями СДВГ являются гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность.
• При СДВГ эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.
• СДВГ является спектральным расстройством и представляет собой крайние степени континуума «активного» темперамента и нормальных особенностей поведения детей.
• С целью точной диагностики и дифференцирования СДВГ и нормального поведения применяются диагностические системы с четко очерченными критериями.
• Две основные диагностические системы DSM-ІV и МКБ-10 несколько по-разному охватывают спектр этого расстройства: первая более широко, а вторая включает лишь более тяжелые формы этого расстройства.

Грамотная, основательная диагностика является чрезвычайно важной предпосылкой эффективной помощи ребенку с СДВГ. Речь идет не только о подтверждении диагноза расстройства, но и о комплексном, глубинном понимании каждой индивидуальной ситуации — без достижения этого невозможна ни одна успешная терапевтическая программа.

Диагностический процесс при СДВГ довольно сложен, требует времени, высокого уровня компетенции и мультидисциплинарной команды специалистов. Он имеет несколько базовых целей: установление диагноза СДВГ, выявление сопутствующих проблем и коморбидных расстройств, локализацию расстройства в биопсихосоциальном контексте жизни ребенка — в частности в контексте семьи и социальной среды — чтобы в конце концов получить целостную картину жизни ребенка. Это своего рода «разведка» — она позволяет оценить расположение сил на поле боя, внутреннюю, интраперсональную и внешнюю, интерперсональную динамику, наличие как расстройств, нарушений, психотравмирующих факторов, так и защитных, ресурсных факторов. Только при условии «ощущения» специалистом динамики ситуации, прогностической значимости различных факторов в жизни ребенка и их комплексного взаимодействия можно выстроить успешный и реалистичный план помощи, который всегда является конечным результатом хорошего диагностического процесса.

Впрочем, установление диагноза и достижение понимания ситуации в парадигме биопсихосоциальной модели — не единственные цели диагностического процесса. Другой чрезвычайно важной и часто пренебрегаемой целью является установление терапевтического альянса с семьей и ребенком, установление партнерских отношений, общего видения проблем, целей и совместно сформированного плана действий для их достижения. Без достижения альянса с семьей терапевтические вмешательства обречены на неудачу. Вопреки тому, что налаживание отношений с семьей может казаться чем-то легким и само собой разумеющимся, именно в этой сфере чаще всего закладывается фундамент недоразумений, которые приводят к неэффективному сотрудничеству и, соответственно, отсутствию ожидаемого результата. Умение строить партнерские, равноправные отношения требует как определенных коммуникативных навыков, так и личностных характеристик. В обучении специалистов в странах постсоветского пространства этой сфере часто уделяется недостаточно внимания. Поэтому родители нередко жалуются и выражают неудовольствие качеством отношений, которые у них складываются со специалистами.

Альянс с родителями невозможен также без общего видения и понимания проблем ребенка. Диагностический процесс действительно является общим исследованием проблем, он помогает более глубоко и комплексно увидеть биопсихосоциальные взаимодействия в жизни ребенка не только специалисту, но и родителям, а потому неизбежно сопровождается и психологическим просвещением, обучением родных ребенка. Для родителей понимание ребенка, его особых потребностей становится кардинально важной предпосылкой оказания грамотной помощи ребенку, успешного его воспитания. Russell Barkley (1996) назвал работу с родителями важнейшим терапевтическим мероприятием из всех имеющихся для детей с СДВГ. Поэтому грамотный диагностический процесс сопровождается постепенным и последовательным обучением и завершается презентацией данных обследования родителям и ребенку с информированием о природе расстройства, принципах и методах помощи. Поэтому уже диагностический процесс является одновременно и терапевтическим — граница, между диагностикой и началом терапии очень условна. Уже в процессе диагностирования часто проводятся терапевтически важные мероприятия, например, привлечение обоих родителей к исследованию путей решения проблем, реатрибуция (то есть перераспределение ответственности) по поводу причин поведенческих проблем и др. В течение качественного диагностического процесса у родителей обычно происходит не только определенный «катарсис», освобождение от ощущений вины, разочарования, безнадежности, растерянности и т.п., но и возрастает мотивация к действиям, единство, укрепляется надежда. Если возвратиться к метафоре «разведки», то диагностический процесс не только дает карту расположения и взаимодействия сил, но и способствует мобилизации ресурсов, объединению усилий и налаживанию эффективного партнерства.

Сложность и многогранность СДВГ обусловливает и диагностические трудности. Прежде всего, достоверное установление диагноза — это нелегкая задача. В отличие от других медицинских расстройств, для которых существуют четкие методы лабораторного или инструментального подтверждения, для СДВГ нет ни одного объективного метода диагностики, основным методом остается клиническое интервью. Причем в самом интервью основой для диагноза становится не прямое выявление у ребенка признаков СДВГ во время консультации, а данные анамнеза. Как уже упоминалось выше, по причине ситуативной вариабельности симптомов расстройства ребенок с СДВГ может на приеме у специалиста вести себя абсолютно адекватно, но это не исключает наличие СДВГ. Более того, нормальный ребенок при сильной усталости, долгом ожидании, плохом настроении на консультации может проявить черты гиперактивности, что увеличивает риск ошибочного выявления расстройства. В связи с тем, что при этом нарушении граница между нормальным поведением и расстройством весьма условна, устанавливать ее специалисту в каждом случае приходится «на собственное усмотрение» (в отличие от других расстройств, где все же существуют ориентиры). Таким образом, в силу необходимости принятия субъективного решения, достаточно высок риск ошибки: как невыявления СДВГ (это особенно касается более легких, «пограничных» форм расстройства), так и выявления расстройства там, где его на самом деле нет. Причем субъективность удваивается, ведь специалист ориентируется на данные анамнеза, которые отображают субъективное мнение родителей. Между тем родительские представления о том, какое поведение считать нормальным, а какое нет, могут быть очень разными и определяться многими факторами. В частности при высоком уровне стресса, общей усталости, наличии депрессии родители могут воспринимать нормальное для определенного возраста поведение ребенка как гиперактивное, когда на самом деле оно таковым не является, а просто не соответствует ожиданиям и порогу толерантности родителей.

Поэтому одним из основных принципов диагностики является тщательность, которая требует получения информации из нескольких независимых источников (родители, школа), а при необходимости и привлечения дополнительных методов получения более объективной информации (например, видеосъемка). В связи с тем, что СДВГ — это пожизненное расстройство с возможными серьезными вторичными последствиями, ошибочное установление или отрицание диагноза может иметь весомые негативные последствия для ребенка. Как уже было сказано, ребенок нуждается в комплексной, продолжительной помощи. Поэтому некоторые исследователи категорично настаивают на запрете постановки диагноза СДВГ на основе результатов 30-минутного обследования (Barkley, 1996. С. 260).

Однако это отнюдь не отменяет значимости выявления расстройства специалистами «первого звена», которые работают с большим количеством детей и не располагают большим количеством времени на одну консультацию. Это касается прежде всего врачей-педиатров и детских неврологов. Их роль чрезвычайно важна, ведь от своевременности диагностики и направления семьи за эффективной помощью зависит очень много. А для того чтобы заподозрить расстройство, на самом деле много времени не нужно: несколько скрининговых вопросов о наличии у ребенка поведенческих проблем, нарушения внимания и импульсивности, сведения о его успеваемости в школе и уровне двигательной активности могут оказаться достаточными. Такую же роль могут играть скрининговые опросники, которые предлагается заполнить родителям, а также информационные материалы на столиках или стендах в приемной и т.п. Очень важную роль в раннем выявлении СДВГ играют также педагоги — в частности, воспитатели детских садов и учителя младших классов. В учебно-воспитательном учреждении не заметить ребенка с СДВГ очень трудно, а потому важно распространять информацию об этом расстройстве именно в среде педагогов.

Итак, следующий этап диагностики может осуществляться в рамках мультидисциплинарной команды, которая специализируется на предоставлении услуг детям с поведенческими расстройствами и их семьям. В состав такой команды должны входить, по меньшей мере, два специалиста — психиатр и психолог. Приведем пример из опыта работы клиники центра «Джерело». В данной клинике в состав команды входят: детский психиатр, психотерапевт, психолог, детский невролог, социальный педагог, социальный работник, видеотренер. Поскольку центр «Джерело» является негосударственным учреждением, руководство обладает относительной свободой выбора кадровой комплектации команды и определения количества времени, которое отводится на диагностический процесс. При этом, к сожалению, в рамках существующей в постсоветском пространстве системы охраны психического здоровья не всегда возможно отвести 2—3 часа на проведение диагностики с одной семьей. Программа центра «Джерело» для детей с поведенческими расстройствами является аналогом западных «клиник СДВГ», которые специализируются на предоставлении семейно-центрированных мультимодальных форм помощи. Ниже приведен алгоритм диагностического процесса, который применяется в клинике центра согласно современным диагностическим протоколам.

Этапы диагностического процесса:

1. Детский психиатр: клиническое интервью с родителями и ребенком.

2. Применение диагностических опросников.

3. Психолог: нейропсихологическое обследование.

4. Получение информации от учителей (с помощью опросников и непосредственно в беседе).

При необходимости: дополнительные обследования педиатра/невролога, других специалистов, инструментальные и лабораторные исследования с целью дифференциальной диагностики и др.

С клинической точки зрения базовый метод диагностики СДВГ — клиническое интервью с родителями и ребенком. Интервью должно осуществляться согласно современным стандартам интервьюирования в детской психиатрии, описание всех его аспектов выходит за рамки этой книги. Его специфическими особенностями должно быть исследование наличия основных симптомов СДВГ, их проявлений в разных средах и последствий в разных сферах жизни ребенка. При этом важно также выяснить историю развития ребенка, время появления симптомов и их изменение в процессе возрастного развития ребенка. В связи с высоким индексом коморбидности при СДВГ необходимо активно искать симптомы сопутствующих расстройств — и часть клинического интервью должна быть направлена на исследование возможного наличия других проблем. То же касается и отделения СДВГ от других расстройств, которые могут проявляться подобным образом. При сборе анамнеза важно учесть как можно больше аспектов жизни и развития ребенка — в частности, исследовать ситуацию в школе, социальное, речевое, интеллектуальное развитие, сильные стороны ребенка, увлечения и т.п. В разговоре с родителями об имеющихся поведенческих трудностях ребенка неизбежно обнаруживается их собственное восприятие этих проблем, значение, которое они им придают, способы преодоления и т.д. С клинической точки зрения это очень важные аспекты, которые должны быть тонко исследованы без обвинения и осуждения родителей. Стиль воспитания в семье, типичные реакции родителей на нарушение поведения, отличия во взаимодействии ребенка с матерью и отцом, атмосфера отношений с ребенком в целом являются важными сферами исследования (во время интервью применяется как метод опроса, так и метод непосредственного наблюдения).

Не менее значимой сферой исследования является семейная ситуация — в частности уровень стресса у родителей, их личностные качества, возможное наличие проблем в сфере психического здоровья (СДВГ, депрессия и др.), качество супружеских отношений, наличие социальной поддержки, ситуация других детей в семье, социально-экономический статус семьи и др. Клиницисту важно помнить, что некоторые из этих сфер особенно деликатны и родители могут скрывать определенную важную информацию (например, наличие в семье алкоголизма, случаев психиатрических заболеваний и т.п.) Эти сферы следует затрагивать с осторожностью, учитывая степень доверия со стороны родителей и объясняя, зачем эти вопросы задаются и почему эти знания так важны в плане эффективной помощи ребенку. Важно помнить, что не обо всем родители могут свободно говорить в присутствии ребенка, поэтому интервью структурируется так, что его вторая часть происходит с родителями наедине, когда ребенок идет на психологическое тестирование к психологу. Возможны различные варианты очередности опроса (например, сначала обследуется вся семья вместе, затем ребенок и родители по отдельности, или же сначала родители, затем все вместе и т.д.) Формат должен быть гибким в зависимости от каждого индивидуального случая.

Во время интервью необходимо пообщаться и с самим ребенком — как для исследования психического статуса, так и для того, чтобы узнать больше о личности ребенка, его самооценке, восприятии своих проблем, ситуации в семье, школе, его увлечениях, мечтах и т.д. Подробное описание интервью с ребенком выходит за рамки этой книги; следует лишь подчеркнуть, что для такого разговора нужно время, а также специфические техники, в частности проективные, игровые и др., которые бы помогли ребенку доверчиво раскрыть свой внутренний мир. Такое интервью не должно превращаться в допрос ребенка, оно требует умений и опыта, и, как часто говорят, находится на грани между «наукой и искусством». В процессе разговора с ребенком важной задачей является установление с ним отношений сотрудничества, доверия. Это нелегкая задача, если учесть, что часто ребенок подавлен опытом негативного отношения со стороны взрослых и настроен только на очередную порцию обвинений и критики. Ребенок нуждается в ощущении, что в него верят, его не судят, понимают, хотят помочь. Поэтому такое интервью неизбежно содержит психотерапевтический компонент. Вдобавок, если родители видят положительное отношение специалиста к ребенку, это может послужить для них моделью, примером взаимодействия, ведь зачастую выраженные поведенческие проблемы мешают родителям видеть в ребенке положительные стороны. А хорошая диагностика помогает увидеть ребенка всесторонне.

Первичное клиническое интервью с родителями и ребенком в клинике нашего центра занимает полтора часа, завершается оно разъяснением родителям смысла и значения предыдущих диагностических гипотез и необходимости следующих этапов диагностического процесса. В сложных случаях интервью со всей семьей либо отдельно с родителями или ребенком может быть продолжено на следующий день.

По завершении первого интервью родителям обычно даются предназначенные для них опросники, касающиеся симптомов СДВГ. Подобные формы позволяют системно опросить родителей обо всех симптомах, оценить степень выраженности проблем (что дает также возможность для сравнения и мониторинга эффективности терапии), а также сэкономить определенное время на интервью. Вместе с тем это является элементом психологического обучения и привлечения обоих родителей, Однако по поводу применения опросников существует и ряд серьезных предостережений, в частности, ни в коем случае нельзя ставить диагноз исключительно на основе приведенных в них данных, важно уточнить уровень понимания родителями вопросов, попросить их дать конкретные примеры симптомов, которые они отметили, и др. В нашей клинике используются опросники Barkley и Vanderbіlt (симптомы СДВГ и коморбидных расстройств), Goldsteіn (наличие социальных проблем у ребенка, стиль родительства), и опросник CBCL Achenbach (скрининг психиатрических расстройств у детей и подростков).

Золотым правилом в диагностике СДВГ является подтверждение наличия расстройства по меньшей мере из двух независимых источников. Поэтому следующим, абсолютно необходимым диагностическим этапом является получение информации из школы от учителей. Цель данного этапа заключается не только в выявлении самого расстройства, но и в оценке ситуации в школе, успеваемости ребенка, его поведения, отношений с ровесниками и учителями, а также и характеристик самой школы, учителей, социальной среды и др. Обычно родителей просят передать учителям опросник Вандербильта, просьбу написать письменную характеристику на ребенка, а также попросить разрешения пообщаться с учителем по телефону. В сложных случаях, в частности при выраженном конфликте между родителями и учителями, может возникнуть необходимость прямого обращения специалиста клиники в школу, непосредственной встречи. Мы просим родителей также принести дневник ребенка, тетради и т.п. — иногда они являются наилучшим отражением проблем с поведением или невнимательностью. Анализ данных из школы обычно производится при следующей встрече с родителями. Впрочем, желательно по возможности провести и непосредственный разговор с учителем по телефону или при встрече. Вовлечение учителей в диагностический процесс крайне необходимо, поскольку они являются чрезвычайно важными партнерами в помощи ребенку, и без их понимания проблем, конструктивного сотрудничества с родителями и мотивации к помощи достичь реальных изменений очень трудно.

В сомнительных, «пограничных» случаях, когда мнения родителей и специалистов по поводу наличия у ребенка расстройства различаются, имеет смысл видеосъемка и ее анализ (запись поведения ребенка на уроке и т.п.). Однако помощь важна и в случаях поведенческих проблем без диагноза СДВГ — суть, в конце концов, не в ярлыке...

Для всех детей с СДВГ, имеющих проблемы со школьной успеваемостью, необходимым элементом диагностического процесса становится нейропсихологическое обследование, целью которого являются установление уровня интеллектуального развития ребенка, а также выявление часто сопутствующих нарушений школьных навыков — чтения, письма, счета. Выявление этих расстройств важно и в плане дифференциальной диагностики, ведь при условии сниженных интеллектуальных возможностей вообще или специфических трудностях в учебе в частности нарушения внимания ребенка на уроках могут быть вызваны не СДВГ, а несоответствием программы уровню способностей ребенка.

Базовое педиатрическое и неврологическое обследование целесообразно в связи с необходимостью исключения «СДВГ-подобного» синдрома, обусловленного соматическими и неврологическими расстройствами. Важно помнить, что нарушения поведения и внимания у детей могут быть вызваны любыми общими соматическими заболеваниями — такими, как анемия, гипертиреоз, а также всеми расстройствами, которые служат причиной хронический боли, зуда, физического дискомфорта. Причиной «псевдо-СДВГ» могут быть и побочные действия определенных лекарств (например, дифенил, фенобарбитал), а также целый ряд неврологических расстройств (эпилепсия с абсансами, хорея, тики и многие другие). Если врач подозревает медицинскую причину, то может понадобиться дополнительное инструментальное, лабораторное обследование состояния здоровья ребенка (например, электроэнцефалография для исключения эпилепсии). Впрочем, важно подчеркнуть, что согласно современным рекомендациям экспертов и диагностических протоколов проведение обязательных инструментальных обследований детям с СДВГ (в частности электроэнцефалограммы, компьютерной томографии и др.) не показано. Вопреки тому, что у таких детей на ЭЭГ часто регистрируются некоторые нарушения, они не являются специфическими исключительно для СДВГ, следовательно, их наличие или отсутствие не может быть основанием для установления или неустановления диагноза СДВГ, а также для прогноза. Согласно выводу Американской академии неврологии и Американского общества клинической нейрофизиологии, «электроэнцефалография не имеет клинического значения ни в установлении диагноза СДВГ, ни в планировании лечения» (Nuwer, 1997). Конечно, это не касается тех случаев, когда есть подозрение на эпилепсию и ЭЭГ абсолютно целесообразна.

Проблемы ребенка могут быть обусловлены также наличием сенсорных расстройств, и здесь базовое педиатрическое обследование важно для выявления нарушений зрения или слуха, которые, будучи выраженными в незначительной степени, могут неадекватно диагностироваться. Педиатрическое обследование целесообразно и в связи с необходимостью оценки общего соматического состояния ребенка, выявления возможных противопоказаний относительно применения отдельных групп медикаментов, которые могут назначаться детям с СДВГ.

Что же касается непосредственно установления диагноза СДВГ, то здесь обязательным правилом должно быть соблюдение диагностических критериев. Использование критериев гарантирует тщательность диагностического процесса и предотвращает появление диагностических ошибок, последствия которых могут оказаться очень серьезными.

Итак, риск ошибок при диагностике очень высок и обусловливается целым рядом факторов:

 С целью снижения риска ошибок введены определенные диагностические критерии.

Диагностические критерии гиперактивного расстройства с дефицитом внимания по диагностической системе DSM-ІV (Amerіcan Psychіatrіc Assocіatіon, 2000):

Для установления диагноза СДВГ необходимо пользоваться следующими критериями (А+Б+В+Г+Д):

А. У пациента имеются симптомы нарушения внимания или гиперактивности— импульсивности (или же обеих) по меньшей мере на протяжен